基本日常生活活動能力（ADLs）自我評量表

為因應高齡化社會來臨，提供就近性照顧服務，內政部於97年推動「長期照顧十年計畫」。其中「居家服務」是服務項目之一，目的是讓生活自理能力缺損的老人或身心障礙者能在自己熟悉的家中得到適當的照顧。您可利用本日常生活活動能力（ADLs）幫家中老人評估一下，是否需要申請居家服務。 進行方式： 請依下表所列之進食、移位、如廁、洗澡、平地移動及穿脫衣褲鞋襪等六大項目，檢視長輩的「基本日常生活活動能力」（以最近一個月的表現為準）。如果您都勾選「不需要協助」，表示長輩無失能狀況；如果勾選「需要協助」1~2項表示輕度失能；3~4項表示中度失能；等於大於5項以上表示重度失能。 注意事項： 如果檢視結果長輩失能程度在輕度以上，請自行與當地長期照顧管理中心聯繫，由專業人員進一步評估長輩的實際服務需要。 基本日常生活活動能力（ADLs） (若個案有使用輔具，則以輔具使用之下的情形評估其巴氏量表。)

1、進食：請問您吃飯時是否需要協助？

不需協助   需協助  10分 － (1) 可自行取食眼前食物 (2) 吃完一餐 (3) 合理時間內吃完 (4) 自行穿脫輔具  5分 － (1) 要幫忙切食物、弄碎 (2) 要先幫忙穿脫進食輔具  0分 － (1) 可自行取食眼前食物 (2) 吃完一餐

2、移位：請問您從床上坐起及移位到椅子(或輪椅)上，是否需要幫忙？如何幫忙？

不需協助   需協助  15分 － (1) 可自行坐起、移位，並回到原位 (2) 若使用輪椅，包含自行煞車、移開踏板 (3) 沒有安全上顧慮，不需有人在旁監督  10分 － 坐起及移位過程中需些微協助(如：輕扶以保持平衡，或提醒，或因安全顧慮需有人在旁監督)  5分 － 可自行獨立坐起，但由床移位到椅子上時，須1人大量的肢體協助  0分 － 需人協助才能坐起，或需2人幫忙扶持才可移位

3、如廁：請問您上廁所過程中(包括到馬桶、穿脫衣物、擦拭、沖水)，是否需要幫忙？如何幫        忙？

不需協助   需協助  10分 － (1) 可自行上下馬桶 (2) 穿脫衣物且不弄髒 (3) 使用後擦拭清潔 (4) 不需有人監督安全 (5) 若使用便盆，包含自行取放及清洗  5分 － 只需協助保持平衡，整理衣物或使用衛生紙  0分 － 需人協助

4、洗澡：請問您洗澡是否協助？

不需協助   需協助  10分 － 可自行完成盆浴或淋浴  5分 － 需別人協助或監督才能完成盆浴或淋浴

5、平地走動：

(a) 請問您是否可以在平地走50公尺以上？需要人協助嗎？

不需協助   需協助  15分 － (1) 使用或不使用輔具(包含支架、義肢、無輪之助      行器)，可行走50公尺以上 (2) 並可起立/坐下  10分 － 需稍微扶持或口頭教導，即可行走50公尺以上

(b)是否可操作輪椅或電動輪椅(包含轉彎、進門、接近桌子、床沿)？

5分 － 可以操作輪椅  0分 － 操作輪椅需要幫忙，或行走時需大量扶持，或無法行走

6、穿脫衣褲鞋襪：請問您是否需人協助穿脫衣褲鞋襪(義肢、支架)？

不需協助   需協助  10分 － (1) 可自行穿脫衣褲鞋襪(義肢、支架)，      包含有必要時之繫緊、綁帶子、扣扣子等 (2) 合理時間內完成 (3) 可使用輔具  5分 － 在別人幫忙下，可自行完成一半以上動作  0分 － 需別人完全幫忙