美國弗吉尼亞州的費爾法克斯縣與西弗吉尼亞州的麥克道爾縣相距350英里（約563千米），大約半天車程。從費爾法克斯縣向西行駛，封閉式小區和軍事承包商平淡刻板的建築物逐漸為遠郊地區和農田所取代，最後，麥克道爾縣的煤礦及阿巴拉契亞山脈覆蓋著森林的山坡終於呈現眼前。但或許，這兩個縣間最大的差距是：費爾法克斯縣是富人的領地，而麥克道爾縣則是窮人的家園。毗鄰華盛頓，豐厚的政府合同和不斷增長的技術部門將費爾法克斯縣的家庭收入中位數推高至10.7萬美元，是全國最高的縣之一。反觀麥克道爾縣，隨着煤炭行業式微，該縣幾乎失去了其工業出路，失業率很高，吸毒泛濫，家庭收入中位數大約只有費爾法克斯縣的五分之一。
這種差距造成的最嚴重後果之一表現在兩地居民的預期壽命上。費爾法克斯縣的居民堪屬全美最長壽者之列：男性的平均預期壽命為82歲，女性為85歲，基本與瑞典持平。而在麥克道爾縣，男性和女性的平均預期壽命分別為64歲和73歲，跟伊拉克差不多。
長期以來，費爾法克斯縣和麥克道爾縣之間一直存在着顯著的經濟差距。但在上一代人中，這種財富差距進一步加劇，兩地人民的預期壽命也出現了分化。事實上，從1985年以來，麥克道爾縣女性的預期壽命已經減少了兩年；與此同時費爾法克斯縣女性的預期壽命卻增加了五年。
「貧困是一個竊賊，」馬里蘭大學(University of Maryland)的社會正義學(social justice)教授，此前曾在參議院委員會(Senate panel)面前就該問題作證的邁克爾·賴施(Michael Reisch)說。「貧困不僅會削弱一個人的生存機會，它還會竊取人的壽命。」
這樣的現實在全美各地都得到明證。如果將居民的收入由高到低排列，前半部分名單中65歲及以上男性的壽命較20世紀70年代末延長了約六年；而後半部分中的同年齡段男性壽命僅延長了1.3年。
研究人員、公共衛生官員以及華盛頓的政策制訂者們已經開始在他們的討論中涉及這一預期壽命的差距。對於美國人而言，壽命延長是一個總體趨勢，因此立法者們考慮對政府計劃作出相應的調整——諸如略微提高社會保險退休年齡(Social Security retirement age)或改變其生活費用調整(cost-of-living adjustment)等。但這樣，他們就面臨著一個問題：這些改變對預期壽命明顯較短的那部分人可能不公平。
很久以前，人們就已經確定：收入與壽命之間存在關聯。窮人吸煙的可能性更大；他們享受到衛生保健系統服務的機會較少；體重往往更重；他們的身體遭受着強度更大，也更加持久的壓力所帶來的破壞性影響。古往今來，世界各地，無論研究人員是將孟加拉人與荷蘭人相比，還是拿僅憑着最低工資糊口的工人與百萬富翁相比，都會得出同一個結論：窮人往往比富人短命。
然而，在過去30年間壽命差距的背後，是否是日益增大的收入差距在推波助瀾？如果有一種經濟模式可以縮小貧富差距，那麼，它是否可以給從最富裕者到最貧困者的所有人都帶來更大的預期壽命增長？實施平價醫療法案(Affordable Care Act)以擴大保險範圍是否有助於彌補上述差距？國會正在考慮的緩解貧困的政策——如提高最低工資標準等——是否會對居民壽命產生進一步的效果？
研究人員試圖運用大量有關死亡率、貧困、衛生、社會支出和收入的數據，來回答這些問題。
「預期壽命最高與最低的社區之間的差距仍在繼續拉大，」西雅圖健康指標與評估研究所(Institute for Health Metrics and Evaluation)主任、縣級預期壽命數字的計算者克里斯托弗·默里(Christopher Murray)說。「目前沒有任何跡象表明這種25年趨勢將要停止。」
「如果可以減少收入的不平等，那麼情況是否會有所不同？」他追問道。「如果從30年趨勢來看，答案是肯定的。社區收入與預期壽命結果之間的確存在着持久的相關性。」
費爾法克斯縣的居民生活與麥克道爾縣大相徑庭。
費爾法克斯縣有着充足的醫生、醫院、娛樂中心、商店、餐館、副食品商店、療養院和日托中心。從搖籃到墳墓，這個繁榮社區中的居民享受着公共和私營實體提供的全方位服務。
聯邦政府，尤其是安全和軍事承包(security and military contracting)推動了經濟的發展。儘管近年來對軍費開支的封存和削減從一定程度上減緩了這種增長的速度，然而政府仍然為該地區幾十年來的蓬勃發展提供了穩固的基礎。目前當地失業率只有3.6%；而全美失業率為6.7%。
「我們不像比佛利山或別處那樣有很多千萬富翁，」喬治·梅森大學區域分析中心（Center for Regional Analysis at George Mason University，位於費爾法克斯縣）的主任史蒂芬·S·富勒(Stephen S. Fuller)說。「但就平均每戶的就業者數量而言，這裡比全美任何大都會區都多。我們的就業比例較高，無論哪個年齡組都是如此。」
這些工作一般都挺靠譜，可以提供醫療保險和養老金，即便是像健康助理、門衛、快餐工作人員之類的低工資勞動力不斷增加也並不怎麼影響全局。「這是種知識型的勞動力結構，」富勒先生說。「我們的經濟建立在服務，而且是技術密集型服務的基礎之上。」
與貧困縣相比，費爾法克斯縣的社會服務也更加出色。當地政府開辦的公立學校在全美位居前列，此外，政府還向老年人提供了多種多樣的服務，例如來去老年活動中心的接送服務，為想要領養寵物兔的老人提供「託管和傳代諮詢服務」等。
特納·布盧姆(Tena Bluhm)是一位已退休的家庭保健護士，她是當地老年人委員會(Commission on Aging)的負責人。「隨着嬰兒潮一代步入老年，而且人年紀越大就越傾向於留在該地，我們發現人口統計學數據出現了巨大變化，」她說。
一個涼爽的工作日早晨，57歲的約翰·麥金尼斯(John McGinnis)從室內公共游泳池的淺水區走上岸來，動作有點僵硬。該設施還設有光線明亮的壁球場、高爾夫球場，配了三名看起來百無聊賴的救生員。水中運動教練剛剛帶領他和其他九人在池面上練習了一系列輕柔的動作。
「我動過六次背部手術，」課後，他一邊拖着腳走向超大號的熱水浴缸一邊說。「這課程幫了我的大忙。」
讓我們將目光轉向350英里之外的麥克道爾縣。一個陽光明媚的周末下午，老年人委員會的註冊護士切亞·洛克伍德(Chea Lockwood)前往設在該縣為數不多的高樓大廈之內的殘疾人和老年居民基礎設施，拜訪了居住在這裡的38歲的梅利莎·柯特尼(Melissa Courtner)。
煤礦工人們仍然在阿巴拉契亞山脈內部挖掘採礦或在其山頂露天採礦，但這一曾經為該地區提供了數千就業機會的行業正在慢慢消逝，牢牢盤踞於該地區的貧困仍然曠日持久。與經濟衰退最嚴重時的13%相比，麥克道爾縣的失業率有所下降，但仍高達8.8%。如果有更多的居民就此放棄找工作，該數字數目還可能更高。
政府援助占該縣居民收入的一半。社會福利工作者指出，教師、護士、醫生、外科醫生、心理健康專業人員和戒毒人員均呈短缺狀態。附近沒有公共交通。迂迴曲折的雙車道道路連接起圍繞拖車、小院、或（在偶爾情況下）便利超市形成的小型居民聚居區，遇到冰雪天有時就寸步難行。「區區15英里（約24千米）的車程要花上一個小時，」洛克伍德女士說。
洛克伍德女士是麥克道爾縣的老居民了，在這裡她曾經兩度喪偶。這天上午，她首先去探視了安居項目中的兩名老年患者，並笑容滿面地循着清單提問。「您的健康助理是否都按時上班？」「您需不需要別人來幫您洗護您漂亮的頭髮？」
柯特尼女士在這周早些時候接受了第一次評估。「我要偷走你的男人。」她對正走進房間的洛克伍德女士高聲喊道。
「他可不能歸你！」洛克伍德女士說。她彎下腰擁抱了坐在輪椅上的柯特尼女士，然後在咖啡桌旁坐下開始了交談。
柯特尼女士的健康問題由來已久。她16歲就從高中輟學，並開始抽煙喝酒。21歲時，她發生了中風，此後一直偏癱。她還患有多發性硬化症和躁鬱症。由於結腸瘺僅得到了部分修復，她需要依賴於結腸造瘺袋。
她說，她沒有工作能力，所以只好靠傷殘補助金和糧票度日。在搬入安居房之前，她一直住在一個沒有上下水也沒通電的小棚子里——這個小棚子是她同樣身患殘疾的父母的財產。
許多人都有類似的故事。洛克伍德女士指出，其他的居民也面臨著多重困境：「糖尿病、肥胖、充血性心臟衰竭、吸毒、腎臟疾病、因採礦造成的肺部疾病等。」她說，這些問題通常在人年輕的時候就種下了種子，且往往導致壽命縮短。當天早些時候，她遞給我一張近期的葬禮列表，其上約有一半的名字都以黃色突出顯示：這表明死者還不到50歲。
20世紀80年代以來，「社會經濟狀況日益成為壽命的重要指標。」美國國會預算辦公室(Congressional Budget Office)在2008年的報告中總結道。但研究人員強調，一直存在銀行賬戶中的美元並不會延長人的壽命。相反，只有圍繞着關於就業、醫療、住房、食品和運動等成千上萬種日常生活決策運轉的金錢才對壽命具有累積效應。
「收入為什麼會影響發病率和死亡率？」威斯康辛大學醫學院(University of Wisconsin School of Medicine)的榮譽退休教授，壽命問題專家戴維·金迪格(David Kindig)問。「因為它可以通過更好的工作、更好的醫療保險、更好的選擇行為等途徑對壽命發生因果效應，」他緊接着回答道。除此之外，「貧困和教育程度不高還會產生壓力。」
於是，費爾法克斯縣和麥克道爾縣的健康統計結果就像他們的收入數據一樣驚人。在費爾法克斯縣，成年人肥胖率約為24%，約有八分之一的居民吸煙。而麥克道爾縣的成年人肥胖率達30%以上，每三名成年人中就有一人是吸煙者。另外，麥克道爾縣的殘障率約是費爾法克斯縣的五倍。
食品供應對這兩個縣都有重大影響。麥克道爾縣只有兩個標準規模的副食品商店；便利超市和快餐店是居民飲食的主要來源。「我們沒有健身房和健身中心，」自幼在麥克道爾縣長大的帕梅拉·麥克皮克(Pamela McPeak)一邊從溪里打水沖洗她家的廁所一邊說。買奇多膨化食品總比買蘋果便宜。」她現在經營着一項非營利性項目，旨在為高中生們提供輔導，以幫助他們考上大學。
正如教育與收入和就業存在關聯一樣，它也與壽命有關。受過良好教育的人更容易找到工作，也更可能獲得較高的收入。在麥克道爾縣，大約每18名成年人中只有一人具有大學學位，而在費爾法克斯縣該比例可達到60%。
最後或許也是最有說服力的一點是，在貧困環境中，生活的壓力會在一個人的各個細胞中積聚，研究人員們指出。貧窮註定了艱辛的生活，它意味着睡眠質量較差，血液中的皮質醇水平較高，患高血壓的風險較大，以致最終，壽命較短。
隨着西弗吉尼亞州南部地區的沒落，弗吉尼亞州北部地區則蓬勃地發展起來。但是，這兩個縣預期壽命之間的差距是否確實與其經濟命運間的差異有關？這種關聯是否可以推廣至全美範圍？
僅憑手頭的資料，很難證明其間的因果關係。縣級數據是現有最詳細的數據，但它也並非盡善盡美。人是會搬家的，這是一個混雜因素。與20世紀70年代末相比，麥克道爾縣的人口下降了一大半，而費爾法克斯縣的人口基本上翻了一番。也許，這是因為教育程度較高也更為健康的人從像麥克道爾縣這樣的地方搬遷到了像費爾法克斯縣這樣的地方。在這種情況下，發生改變的其實並不是人們的預期壽命，而是美國人對自己居住地的地理選擇偏好。
「這些東西並不像流行病學家認為的，或者表面看上去那麼簡單明了，」普林斯頓的經濟學家安格斯·迪頓德(Angus Deaton)指出。
此外，沒有跡象表明，對於既定的個人而言，漲工資或者在不同的縣之間移居可以讓他比同齡人壽命更長。
「用統計術語來說，這叫做區群謬誤(ecological fallacy)，」迪頓德先生說。「在審查這些數字時，不能簡單地將群體的匯總統計數據推及其下屬個體。」但是，「話雖如此，我仍然認為，這兩個縣的平均數和其間的差異可以給我們帶來不少啟示，」他補充道。「我們可不想因為過分追求『完美』放棄『還不錯』的結果。」
儘管從統計學角度還不甚確定，許多流行病學家、經濟學家和其他研究人員都認為，收入不平等加劇很可能在健康和壽命差距不斷擴大中發揮了一定作用。「我們不能僅僅因為目前尚無明確的方法來測試其效果，就斷定它們絕對無效，」俄亥俄州立大學(Ohio State University)的社會學家鄭輝(Hui Zheng)說。
特別是，吸煙和肥胖率的變化很可能有助於解釋高收入與長壽間的關聯。「富人和較富裕的社區中抽煙者較少，而且這一差距已經越來越大，」健康指標與評估研究所的默里博士表示。
鄭先生還假定，通過剝奪特定人群的公民權利、促使他們對公共系統失去信任，不平等可能會對健康造成長期影響。
專家們表示，從某種程度上說，如果能像奧巴馬醫改方案所呼籲的那樣，將醫療保險的範圍擴展到低收入群體，很有可能有助於緩解這種嚴峻的形勢。令人鼓舞的是，無論共和黨還是民主黨近期都提高了對貧困、經濟流動性和不平等問題的重視，但從麥克道爾縣和費爾法克斯縣之間的對比就可以看出，這些趨勢有多麼根深蒂固，其後果已經影響到了從錢包到墳墓等民生的方方面面。