意外險基本介紹及條款限制

市面上常見的意外險主要分為三種商品：「意外死殘」、「意外住院日額」、「意外實支實付」。另外還有一種意外失能險，但業界商品極少，又略有一些理賠爭議，因此不在本篇的討論之內。先針對三種商品的保障內容做介紹：

意外死殘

保障內容包含：

• 意外身故：因遭逢意外事故造成死亡，依照契約保額給付保險金。但若未滿15歲僅退還保費加計利息。
• 意外殘廢：因遭逢意外事故造成被保險人殘廢，依照「殘廢等級表」所列的比例計算保險金

意外住院日額

保障內容包含：

• 意外住院病房保險金：因遭逢意外事故經醫師診斷必須入住醫院病房。所謂的「必須住院」是指病情有住院治療的必要性，若主治醫師認為該病情沒有住院治療的必要性，是由病患"主動"要求自費住院，則不符合「必須住院」的要件，因此無法獲得理賠。

  • 病房保證金= 實際住院天數 x「傷害醫療保險金日額」給付

• 骨折未住院：定義包含未住院，以及住院未達完全骨折日數(請見下表);依據骨折嚴重程度又可分為：完全骨折、不完全骨折和骨頭龜裂。

  • 完全骨折 = 住院日額 x 1/2 (完全骨折日數-已住院日數)
  • 不完全骨折 = 住院日額 x 1/4 (完全骨折日數-已住院日數)
  • 骨頭龜裂 = 住院日額 x 1/8 (完全骨折日數-已住院日數) 

實例計算：投保意外住院日額1,000元，脛骨完全骨折，住院5天。

• 病房保險金：1,000 x 5 = 5,000天
• 骨折未住院並完全骨折 = 1,000 x 1/2 x (40-5) = 17,500
• 意外住院理賠的部分即可理賠意外住院理賠的部分即可理賠5,000+17,500= 22,500元。

意外實支實付

保障內容包含：

實支實付：因遭逢意外事故至醫院或診所就醫時，在額度內依實際花費理賠。此險種與其他險種(含醫療險)最大不同處，在於不一定要是住院或手術期間的治療費用，另外也不一定要到醫院就醫。

條款限制

保險條款中最需要特別注意的地方在於【名詞定義】、【保障範圍】、【除外責任】、【不保事項】。如【保障範圍】裡有針對「意外事故」做出定義：『指非由疾病引起之外來突發事故』，與一般人所認知的「意外」是有很大的不同處。

除外責任不予理賠的事項

• 要保人、被保險人的故意行為：明知道傷害會發生或是能夠預見傷害會發生，而仍然使其受到傷害(刑法第13條 直接故意或間接故意)。例如要保人刻意傷害被保險人，或是被保險人自殘等行為。
• 被保險人犯罪行為：指可能造成意外傷害的犯罪行為，通常也要能科以刑罰的罪責才算(依據刑法)。例如偷竊行為、或酒駕行為。
• 被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者：因目前法令已將酒駕列為刑法的罪責，因此同時落入了「被保險人犯罪行為」的除外責任中。
• 戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂：指本身參與戰爭，無妄遭波及不在其內。
• 因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染:為避免保險公司濫用，基於『條款有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則』，除外責任應「從嚴解釋」。(延伸閱讀：醫療險不賠什麼？－除外責任)

不保事項不予理賠的狀況

1. 被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。
2. 被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。

個人建議

投保意外險應以「意外死殘」為重點

保險是保大不保小，如果以意外死殘、意外住院日額、意外實支實三者比較，意外死殘所保障的風險損失是最大的，因此投保意外險應以意外死殘為主。而未滿15歲之孩童雖不理賠身故保險金，僅退還保費加計利息，但依然保障意外殘廢，且同時反映在保費上，因此保費通常為成人的1/5左右。

「意外住院日額」與「意外實支實付」當作額外加強即可

反觀意外住院日額與意外實支實付，若需住院或手術時，既有的醫療險依然可理賠，因此這兩種險種建議當作額外加強即可。另外意外住院日額的保障項目雖含有「骨折未住院」，但骨折本身花費不高，實在不需要特別購買針對骨折的『骨折險』。

壽險保基本款即可，搭配產險拉高意外死殘保障

此外，在商品的選擇上，目前業界銷售的有「壽險公司」及「產險公司」，兩者雖同樣不具有「保證續保」(壽險公司極少數商品有保證續保)，但在費率上「產險公司」較低 ，理賠的風險承受力也較低，是有可能在發生意外醫療事故後，隔年拒絕續保。

因此建議可於「壽險公司」投保基本的意外死殘附加意外住院日額、意外實支實付。再用「產險公司」商品額外拉高意外死殘保障，既可保的便宜，又不用擔心發生意外事故後，隔年被拒保而造成完全沒有意外醫療保障。

「壽險公司」與「產險公司」意外險比一比

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