2018年11月13日 星期二

【諮商信念】:憂鬱症心理解析:(上)形成與病程

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『抑鬱』:『因為過度壓抑,導致無助憂鬱』。可怕的是,一旦習慣成自然,憂鬱還會變成性格的一部分。
挫折創傷啟動防衛機制,然而每個人還是有他根本的需求、希望怎樣的欲望,他仍會表達,只是在防衛機轉的重組下變得四不像,反而更惹人嫌,結果更挫折。心理諮商便是要找出當事人在乎、渴望又害怕的點,層層推理,把四不像還原為「真相」,諮商更要在攜手共尋的過程中,讓對方相信挫折只是生命歷程的一部分,而不是自己的全部。我把憂鬱症分為兩期,第一期是壓抑情緒,第二期是壓抑自主,後者是比較嚴重的。
憂鬱症讓當事人陷入了一種症狀:『與自己失去連結,也與他人失去連結。』在第一期病程,防衛機制的情緒或行為至少證明他仍企求與他人互動,只是搞得四不像、進退維谷罷了;在第二期病程,則是完全放棄任何連結,當事人讓自己處在一座孤島。
(上)先介紹形成與病程的心理歷程,文長。
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(一)憂鬱的形成
憂鬱的英文Depression,指的是我們刻意去忽略某個壓力,刻意忽略其實就是刻意壓制不讓它浮現,如同將海灘球用手壓入水池,手掌必須持續施力,還得時刻警醒不能鬆懈。心理耗損那麼多能量,為的是忽略我們自己無法解決的壓力,它造成威脅,因此不得不付出如此不對等的代價。面對不能改變的事,長期忍氣吞聲,就是一種無助,並且自信降低、情緒低落、鬱鬱寡歡。憂鬱的最初,是從不斷的挫折來的,因為重複失敗,才讓我們認定不再應戰(Fight),只能躲、逃(Flight)想盡各種辦法躲、逃,甚至讓自己不用知道自己在逃,這便是「防衛機制」的啟動了。
將上述的過程濃縮,我認為『抑鬱』兩字解釋的最好:『因為過度壓抑,導致無助憂鬱』。可怕的是,一旦習慣成自然,憂鬱還會變成性格的一部分。
這是憂鬱症的形成,然而憂鬱症會繼續向前進化,有不同期程及嚴重度,壓抑、逃避的目標不同,憂鬱表現也有不同,了解深層的憂鬱心理,找出不同的協助方向。挫折創傷啟動防衛機制,然而每個人還是有他根本的需求、希望怎樣的欲望,他仍會表達,只是在防衛機轉的重組下變得四不像,反而更惹人嫌,結果更挫折。心理諮商便是要找出當事人在乎、渴望又害怕的點,層層推理,把四不像還原為「真相」,諮商更要在攜手共尋的過程中,讓對方相信挫折只是生命歷程的一部分,而不是自己的全部。
我把憂鬱症分為兩期,第一期是壓抑情緒,第二期是壓抑自主性,後者是比較嚴重的。若憂鬱時間太久,第一期便有可能進展成第二期,這並不是好現象,如果第一期譬喻為部份失憶,第二期便接近完全失憶,不知道自己是誰了,在治療與復原上會需要更久時間與更多條件。

(二)憂鬱的病程
第一期:壓抑情緒
1.特徵:

(1)當事人可維持表面生活,但情緒起伏大,充斥著負面情緒。
(2)與第一期的人相處,我們也不自覺會很有情緒。EX:很快生氣、不耐煩。
為什麼會這樣?我們情緒被激發一部分是反移情(源於助人者過去自己的問題),另一部分是情緒傳染(你對我笑,我也對你笑),而這裡要談的是情緒對應(感受到敵意/善意的互動)。當事人看似不敢有意見、沒有感受,其實是有的,壓抑的情緒藉四不像的形式偷偷溜出,而我們潛意識會自動反應,「很快生氣、不耐煩」的結果對應著當事人隱含的某些情緒。對話進行的,與私下情緒交會的是平行並進的兩個層次。
舉一個日常的例子:
A:「晚餐吃什麼?」
B:「我不知道耶,看你囉」(放棄決定狀)
A:「吃義大利麵?」
B:「蕃茄醬人工色素太多。」
A:「吃炒飯?」
B:「太油膩會拉肚子。」
A:「火鍋?」
B:「太貴了。」
A:「那你想吃什麼嗎?」
B:「我不知道耶,看你囉」(無辜狀)
A:「OOXX…」(很不爽)
此例中B其實是有意見的,只是不去意識而已,B以不知道、不能決定的無辜態度不斷拒絕A的提議,甚至希望A可以猜對他的最好打算,可是最後A只會被激怒而已,因為A的潛意識感受到對方要的是:「不想負責、不想得罪又想得到某個東西」,把此日常例子加乘幾倍效果,便可以解釋憂鬱症的反應,倘若直接問B要什麼,他會說:「我真的不知道自己要什麼。」
若仔細觀察及推敲,會發現憂鬱第一期的人主要壓抑兩類負面情緒:「生氣與悲傷」。這兩類對當事人造成威脅、挫折、無助(無法解決),他不得不選擇眼不見為淨。
2.壓抑「生氣」:
「生氣」,①通常是自己權益受損,油然而生保護自己的情緒,EX別人撞到你,你會不悅嘟嚷「搞什麼?」;②會對不公不義的事生氣,因為損害到你的價值觀與世界觀;③氣到哭:氣自己沒有被好好對待,但氣不出來結果變成眼淚出來。會生氣代表自己要伸張的意見及權利受阻了,真的,生氣完全正常且應該,然而社會化的標籤及打壓,即使不爽,多數人還是選擇忍讓、算了。
這樣的無奈(無助)被防衛機制重組時,當事人多會以「自哀自憐」取代「生氣」以博取他人認同或要他人代為完成所願,就像上述對話一樣,「我」的出現只銜接「不知道」,「我」並不會有價值感受表述,以避免挫折感。
生氣的情緒並不容易分辨,因為不一定有明顯事件引發,多數人也會「否認」生氣存在。然而壓抑怒氣,其實就是不能自由表達自己,自哀自憐一旦習慣,還會更進一步阻礙了當事人的自主性,質疑自己「我這樣做是對還是錯?」,變成自我懷疑,甚至自我否定。
3.壓抑「悲傷」:
悲傷由失落而來。失落是曾經擁有,現在沒有,如喪偶、失戀、遺失某物或找不到生命意義,而悲傷是對應的情緒,可是我們社會不允許悲傷,或者說不懂悲傷而乾脆禁止悲傷。
悲傷情緒比較容易發覺,通常有明顯事件發生。悲傷並不是只哭而已,悲傷正在「悼念失落」,準備重展新生活。悲傷要完整、暢通,才能一邊抒解一邊調適。以喪偶為例,當事人會哭泣、自責、罪惡感,然更深層的悲傷隱藏在〈伴侶不在了怎麼辦?〉背後的『關係空虛、生命重心貧乏及總是照顧他人不照顧自己的議題上』。就跟生氣一樣,我們哀傷自己怎麼會這樣,情緒總是從己出發,只是無助處理只好又壓抑它們。
4.壓抑情緒後會怎麼樣?
生氣與悲傷會交互出現,喪偶者有氣伴侶丟下他的情緒,生氣的人其實會悲傷自己沒被看見,當這兩者通通會被壓抑後,出不來的情緒則改以「次級品」進行次級作用。
(1)次級情緒(替代情緒):
替代生氣情緒的次級:焦躁不安、衝動、死亡、嘲諷、悲觀。
替代悲傷情緒的次級:自責、罪惡感、哭泣無助、生氣、痛苦。
當事人情緒起伏大,如果我們有情緒他也會隨高興而一瞬高興,隨難過而難過很久,不過還是會避開悲傷與生氣。次級作用有時很痛苦,但仍可被當事人接受,因尚可掩飾首要的威脅。

(2)補償作為:
①一種潛意識行為,讓他人替當事人挖掘及滿足他壓抑的感覺,如上例對話B要別人幫他負責的想望;②進入「依賴關係」,讓對方決定他的感覺感受;③尋求生理感覺補償心理感覺,如暴食症(彌補空虛,食慾=生之慾)、厭食症及購物狂(控制感)。
(3)思考矛盾:
憂鬱症的典型思考:矛盾,想太多,自己在腦裡預設立場(EX自己一定會說錯話),預設他人如何反應(EX他人一定會反對、不懂、誤解),反正結論必定是挫折而不敢行動。思考矛盾、思考打架玄一點地說是「鬼打牆」,當事人處在想講又不能講、無法決定又不知道為什麼的混亂中。
(4)僵化:
壓抑情緒是為了避免挫敗,因此當事人非常僵化、自我中心,要接受新的情報並不容易,不管是訊息、情緒或關心,想避免挫敗的人都有他自己的一套認定標準,如要符合他的方式(即刻回LINE)才是關心(晚點回就是不理我不在乎我)、眼見為憑(流眼淚才叫傷心,「說傷心」沒有意義)。
情緒的複雜性不會如我所寫的條列式出現,通常都是混在一起的,然總有核心的部份,不要被迷惑了,擒賊先擒王,抓到核心情緒,就較能辨識當事人想要什麼。

第二期:壓抑自主
1.特徵:
(1)當事人不容易維持日常生活,情緒平板無感,對任何事都沒有任何感覺。
(2)與第二期的人相處,我們會發現總是石頭丟水裡沒有回聲(是空的),覺得很無聊;有些人喜歡第二期的人,會錯認他們有包容萬事接納所有的心,便對他們投射自己的需要。 
「情緒」看似只是感受,然而它才是真正的價值判斷。你在乎什麼,才會因為那個什麼引發情緒,「不關我的事」便不會有情緒。第二期的變化是第一期壓抑過頭過久,根深蒂固深入影響,成為當事人性格的一部分。
2.心理歷程
沒人該否定自己,這是矛盾的行為,因此原因可能是:
(1)否認負面情緒。情緒原本就是我們的一部分,不可能只壓抑負面而允許正面出現,否認負面那一面=否認所有情緒=否定自己存在。(如果出現只有正向的人,那只是帶著「社會化面具」罷了)
(2)二度挫折。第一期壓抑後會出現「次級品」,次級品本來就容易被誤解、批評,結果二度挫折(二度感冒),當事人只好再度封鎖,兩層的封鎖壓抑就接近徹底否決自己了。於是「避免被罵=放棄自主」等式成立,讓自己成為遊魂、沒有指揮艇的機器人以避免挫敗。放棄自主其實是很危險的事,因為求生本能仍會追著「想要的東西」跑,像趨光的蛾,容易撲火自滅,或容易被操控。
3.壓抑自主後會怎麼樣?
壓抑自主"自我懷疑"自我否定,當事人整個都是空空的,做什麼都好也做什麼都無意義,頂多可以聽命行事,但自己一個人時就不知道怎麼辦了。
(1)情緒停止:
對任何事都沒有任何感覺,沒有情緒起伏,但會想死,嚴重一點的連身體感覺都沒有,也沒有性慾。如果有人投射情緒給他,他還是不做任何反應,宛如旁觀者。
(2)思考停止:
放棄自主不做任何思考(空泛,或稱當機)。難以認知對話,短期談話可以,當下邏輯尚可,但談完出諮商室記憶就會封鎖了,心理能量過低,提取不出來,需細節提醒他才有辦法抓取:「對,好像有,我想起來了」。
(3)行為停止:
動作緩慢,重度憂鬱者甚至無法生活,不洗澡、不修邊幅…該作的日常都不再做。

小結:
憂鬱症讓當事人陷入了一種症狀:『與自己失去連結,也與他人失去連結。』在第一期病程,防衛機制的情緒或行為至少證明他仍企求與他人互動,只是搞得四不像、進退維谷罷了;在第二期病程,則是完全放棄任何連結,當事人讓自己處在一座孤島。
治療得針對這兩個方向,進行雙重的辯證與協助:①諮商關係裡的拉扯VS接受、面對現實,維持日常,②諮商是支持VS諮商是教導,同時在情與智上纏繞進行。大原則很類似『辯證療法(DBT)』。下期待續。

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