重度憂鬱症的人形容生活像是「失去一條腿」，那我們社工至少要打造一只「義肢」，讓個案裝上它，能夠繼續往前走，看見前面的「風景」。
摘要
從自我經驗、自殺論、腦神經科學以及自殺迷思漫談自殺。討論到社工在面對自殺者其實也很艱苦，分享一些社工處遇和小技巧，讓社工快速進入狀況（非社工人員也可派上用場）。同時，讓第一線奮鬥的社工員了解到有其他社工也持續關切此問題。內容更提到一直有自殺念頭的人可以找社工及專家協助。並且有連結到自我情緒檢測的簡單線上測驗。
你知道台灣每年超過三千人自殺嗎？
換句話說，平均一天有十個人會自殺。而且，這數字只是低估值。自殺類型的個案處理遠比一般個案複雜和危急，對於社工員而言，無疑是一項挑戰。
社工界準備好了嗎？我們的資源充足嗎？社會、學校支持、網絡間的合作都能跟著第一線的高風險社工上戰場嗎？這些系統都是環環相扣，值得深入探討。
自殺過去名列台灣十大死因長達好幾年，2010年才首度降到十大死因之外（見表一）。根據統計，自殺身亡的人約有38％在自殺前一周直接或間接尋求協助，64％在前一個月尋求協助，約75％在自殺前三個月內曾經尋求相關幫助或透露出自殺企圖的蛛絲馬跡，因此適當定期的關懷親友是建議的。
漫談自殺
從小到大，確實某些同學有自殺念頭，而且可以看到手腕上一條條清晰的痕跡。越長越大，人的煩惱越來越多，更曾在校園內目睹跳樓輕生的人，有的同學因此驚嚇到跑去收驚。
後來，聽到有朋友住隔壁的室友自殺，害怕到連夜搬離；有些朋友，外表看似活潑開朗，交友海派，其實內心很憂鬱；有的年紀輕輕才十歲，就想要輕生；也曾接過悲傷到想要自殺的電話……。
2005年，曾經遇過一起打工的前同事（各自都在自己的教室教課，沒有什麼交集），某一天卻從其他同事得知他已經自殺傷亡的消息。他是在網路上相約其他有自殺念頭的人一起到某地的汽車旅館燒炭自殺。
這樣相約自殺的新聞時有所聞，為感情、為失業，各種因素都有。覺得「活得不快樂、不想再當人」，有嚴重無助感，加上挫折打擊，累積過多不滿的情緒。而網路平台又容易將失意人聚集在一起，負面、灰暗的情緒更容易被不斷放大，倘若沒有適時抒發，很容易產生相約自殺的情況。
其實，造成自殺的因素有很多種，並非任何單一因素可以影響。當生理、心理、文化、環境模式等等重要因素合併發生時才會發生。而大部分想要自殺的人，生前曾罹患精神疾病，而其中最多的是憂鬱症。
人際－自殺論（interpersonal theory of suicide）
根據美國心理學教授喬伊納（Thomas Joiner）的「人際－自殺論（interpersonal theory of suicide）」所說，研究文獻回顧及歸納所有縱貫古今的自殺理論，認為自殺意念的組成，必須要有兩項要件：「受挫的歸屬感」以及「自覺無能」，自殺的意念加上「取得自殺的能力」才能構成致命的自殺企圖。
自覺無能（burdensomeness），亦即受挫的成就感（thwarted effectiveness），認為自己是他人負擔，那些常想著要自殺的人，覺察到自己是個負擔，認為無法改變，只有死亡才能解決問題。而實務上，認真的嘗試自殺的人，往往帶著意圖想讓其他人比較好過些的想法，而不帶有自殺性的自我傷害則經常是在表達怒氣，或懲罰自己。
佛洛伊德的名言：「心理健康意謂著有令人滿意的工作和愛。」工作就是成就感（effectiveness）的呈現，愛則是歸屬感的呈現。自殺者所體驗到的人際互動，無法得到基本滿足的歸屬感，而人際關係方面呈現的不愉快、不穩定、不夠頻繁、沒有親密感，常感受不到與他人的聯結或關懷，這就是有挫敗的歸屬感和人際連結。
喬伊納認為歸屬感（belongingness）和成就感（effectiveness）是生存慾望的必要條件。
某位美國舊金山金門大橋自殺的個案就是歸屬感的例子。個案年約30歲、獨居、公寓內幾乎沒有任何擺設，他寫的遺書遺留在櫃子上，寫著：「我要一路走到橋上。如果路上有人對我微笑打招呼，我就不跳下去自殺」。看起來許多稀鬆平常的打招呼，卻是人類最基本歸屬感的來源之一，對一位陌生人微笑打招呼，彷彿春風拂面，在關鍵的時刻也可能挽救一條人命。
自殺的迷思
另外，坊間有許多自殺的錯誤觀念：
- 「經常說要自殺的人不是真的會去自殺」
- 「和想自殺的人談論自殺會提高他們的自殺危險性」
- 「自殺只會發生在某一類型的人身上」
- 「自殺獲救，就不會再度嘗試」
- 「自殺經常是突然發生毫無徵兆的」
- 「自殺一定與精神疾病有關」
- 「企圖自殺者表現出較改善的跡象就表示危機已經過了」
- 「自殺不會痛苦，而且很浪漫。」
- 「所有想自殺的年輕人都很沮喪。」
- 「只有專業心理醫師才能提供協助。」
以上種種皆是迷思。
有人說自殺多發生在冬季，其實春季才是好發自殺的季節。雖然有人說自殺的人會「想不開」，但是憂鬱症有生物上的成因（雖然還很不完整），而且有藥物可以治療（雖然效果因人而異）。因此，自殺是可以預防的，但首先我們必須對自殺有正確的認識。
自殺的腦科學研究
神經心理學探討自殺問題已有數十年，近十幾年來有賴神經影像學的進步，讓研究者更能從大腦機制了解自殺問題。研究顯示，那些想自殺或企圖自殺的人常出現「注意力偏誤」、「負向自傳式記憶」與「貧乏問題解決能力」。這些能力缺損多發生在憂鬱症與精神分裂症者身上。
經研究表示，自殺者的腦部中，發現眼眶額葉皮質（Orbital Frontal Cortex, OFC）和背側縫合核（Dorsal raphe nucleus）之間的聯繫發生了異常。背側縫合核製造的血清素（又稱血清張力素，Serotonin）會傳遞到眼眶額葉皮質，但是自殺者的眼眶額葉皮質接受到的血清素不足。
在我們額頭後方的這片前額葉皮質是大腦的行政中心，會監控我們所有的行為是否合宜、不會衝動行事。因此如果前額葉皮質失常，就無法抑制某些危險的舉動。 在重鬱症中，最受到注意、研究最多的神經傳遞物是血清素不足。
在腦中，血清素具有安定心神的功用，著名的百憂解藥物，就是能夠使突觸前神經元不要太早把突觸間的血清素回收，使得血清素作用的時間能夠加長。憂鬱傾向、攻擊與衝動行為，也與血清素的含量過低有密切的關聯。但增加血清素並非憂鬱症的全部解答。
舉例來說，糖尿病患者，有的人是因為胰島製造出來的胰島素不足，有的人則是能接受胰島素的受體不足。兩者都會造成糖尿病，但是病因完全不同。在重鬱症自殺者的腦中，也發現類似的現象，但是更為複雜。
有人是腦中某個區域缺少了血清素，有人是血清素受體的數量增加了，還有人是把血清素訊息從受體傳入細胞內部過程中的化學連鎖反應出了問題。因此，在此強調一下，憂鬱症並非完全是血清素不足所造成，不是肇因，更非成因。
評估自殺風險
以社工層面來說，當碰到案主，表現出嚴重憂鬱症狀或無助感時，採取自殺的可能性及相對增高。
當事人出現無助絕望的感覺、以前企圖自殺過、有自殺的家族史、缺乏支持系統、高齡及物質濫用等情況時，都與高自殺風險極有關連。當直接或間接表示考慮自殺，社工員有義務透過謹慎和直接的詢問表達關心。
當社工員在接觸的時候，記得隨時要評估，詢問一些細節的重要性。如果對方生氣或碰到拒絕的反應是很正常的，盡量用態度溫和且中性的態度，然後不要被個案所說的嚇到，適時的同理和支持，耐心地說明相關或是進行一些會談技巧。
社工要敏銳地評估個案的自殺風險，從他們最近的生活狀態或家庭關係去了解，是否觸動其自殺意念。若個案已直接透露自殺訊息，社工員可以直接問「你想自殺嗎？」，不逃避問題，也不使用曖昧的字眼，例如：「你對自己做了哪些事情」、「你使用什麼工具傷害自己」等，表示我們願意介入或協助。
如果案主心中已有充分的盤算，自殺的風險就可能比較高。針對案主的過去的了解，特別是關於所提及的危險因子和自殺企圖，有助於社工員評估危險程度及需要干預的程度。
另外，兒童期的憂鬱和青少年並無顯著不同，若要說到差異的話就是性別了。兒童期幾乎沒什麼分別，但是到了青春期之後，女生發生憂鬱的情況則是男生的兩倍。老人則是要關切喪偶、喪親、久病厭世的部分。
在案主次團體經驗也是會有影響，特別是相同的性別、種族、族群或性傾向的一群人曾出現自殺行為時，專業社工員則要特別注意評估。
話說回來，當找出決定自殺的因子後，社工員就要立即展開適度的「危機干預」（Crisis Intervention，註2），例如跟個案就要做出不自殺的承諾、教導以非暴力的方式解決問題，環境層面則引起注意、重新穩定或建立同儕或長輩的支持網絡。
以下是自殺的快速評估（MINI Suicide Question）。其他的自殺量表，例如BSRS（註3，政府單位常用）也可運用。
評估最近一個月來：
Q1：你是否會覺得死了比較好？
Q2：您是否會想要傷害自己?
Q3：你是否正考慮要自殺?
Q4：你是否有自殺的計劃？
Q5：你是否正嘗試要自殺？
Q6：你過去是否曾經自殺過？
Q2：您是否會想要傷害自己?
Q3：你是否正考慮要自殺?
Q4：你是否有自殺的計劃？
Q5：你是否正嘗試要自殺？
Q6：你過去是否曾經自殺過？
以上各題中，若至少有一題答是，其自殺危險性評估如下：
- 在Q1或Q2或Q6答 「是」屬低自殺危險
- 在Q3或（Q2且Q6）答 「是」屬中自殺危險
- 在Q4或Q5或Q3且Q6答「是」屬高自殺危險
若屬於中度或高度自殺危險，應該趕緊找專業心理諮商師。若出現強烈而無法控制的自殺念頭，或危險性高的自殺行為，應儘速找精神科醫師。
強調一點，如果社工員知道對方有準備或是跟他人聊到要用什麼工具，在什麼地方自殺等計劃周詳的話，這樣的個案就要特別關注。
自殺處遇及預防
自殺防治要積極進行，但同時這也是社工員實務上的兩難情況。首先，這會違反社工的「保密原則」，這時機構或是督導要充權（Empower）社工，自殺是絕不保密的。但是社工員如何與案主間取得信任平衡，需要更細緻的思考。
自殺複雜多元因素不是社工可以立即幫個案解決的，需要有長期抗戰的心理準備。因此事前的專業訓練或督導是相當重要的，如真的遇到可以免於慌張、不知所措的困境，過程中要確認危機處理流程中自己是否都有做到，不懂的部份立刻找督導討論，該做都做，才能安心。
處遇原則從三種層面來討論：
1. 生理方面：首先，從看得到先入手
想自殺的人的初次接觸是很重要的，常常接觸的地點是在家中或是公共場所，很難進行私密的談話。要找一個不受打擾並可保護隱私的適合地點進行談話。 接下來，要分配足夠的時間，因為想自殺的人常常需要更多的時間去吐露自己的事情，所以傾聽者必須準備足夠的時間和做好傾聽的心理準備。
除此之外，在自殺防治實務工作上多年的陳淑欽臨床心理師，特別強調讓個案「吃飽喝足」這個觀念！在實務上常碰到的一些自殺個案，顯得沒什麼精神或力氣。諮商師或是社工師會先請他吃一點零食或是飲料，之後個案會顯得比較有一點元氣。這時就有利雙方進行會談。另外，也要詢問有沒有定期看醫師或按時服用藥物。
2. 心理方面：針對個案危險性程度適用各種策略
（1）低危險：這個人已經有一些自殺的想法，例如『我無法繼續下去了』、『我希望可以死掉』，但還沒有做任何計劃。社工需要的行動：提供情緒支持。
（2）中度危險：這個人有自殺的想法和計畫，但沒有立即自殺的計劃。社工需要的行動：利用矛盾心理，探尋其它的選擇，訂定約定。
（3）高度危險：這個人有明確的計畫，有執行計畫的工具，並且打算立即進行計畫。社工需要的行動：陪伴這個人，絕對不能讓他一個人獨處。會談方面也適用認知行為治療、家族治療、辯證行為治療、問題解決技巧訓練、情緒調節技巧…等等。
甚至於社工員有時要挑戰一下個案非理性的想法，對於如何「去精神科疾病汙名化」下一點功夫。只要報導相關精神疾患犯罪的新聞，就會發生從眾和誤導的社會現象；或是個案有刻板印象，對於精神疾病內化而害怕被標籤，導致不敢就醫或求助。這時社工員就要幫助了解情況或是協助就醫及相關資源，也要關心一下個案是否有定期就醫或是服藥。
3. 社會方面：減少傷害性的環境，增加患者的各層面的人際接觸、各協同資源的連結，並且將衝突化解
有些想自殺的個案會說：「沒用了，一切都沒用了…」。這時，社工要不斷的跟個案約時間，讓他先跟著社工的計畫做事，立即具體回應個案可用什麼方式協助處理，短期內先處理案家眼前的需求：就醫（處理健保欠費）、經濟（急難金），讓個案有成功經驗，推翻個案原本覺得只剩死路一條的想法，而沒有自殺的時間和籌畫。
更重要的是，社工員在處理有自殺風險的個案時，勢必是處在緊張的狀態。下班前，請先確認一下自己還有哪個環節沒做到，不然會一直把這件事懸在心上，難以入眠。
過程中難免會出現挫折感、無力感，甚至是無法搶救成功，形成內心的創傷、罪惡感及遺憾等。這時要報告主管或找同事討論，除了可以得到更多處理的指導外，也能得到情緒支持。林林總總的情緒壓力，若無適當的宣洩管道，社工員可能會有burn out的危機。
社工被社會賦予搶救生命的責任，社工員也會在不知不覺中扛起這個社會責任，個案狀態不好，也會影響社工員的身心狀況，無法安心休息，甚至做惡夢。所以，畢業或是結案之後，務必養成自我學習的習慣。
社區工作，則是可以持續關注、提升人們的集體認同、連結感，就能以更有效的策略面對自殺未遂的人以及自殺遺族。
1問2應3轉介
社工剛接觸到有自殺意念的個案，一開始會驚慌。最簡單的方式，就是「1問2應3轉介」。
1. 探「問」情況，主動關懷與積極傾聽
首先要辨識自殺高風險群，以及自殺意念的強弱和精神症狀的評估。還要詢問一下情緒困擾的程度，評估其嚴重性。
2. 適當回「應」與支持陪伴
時機是決定成功的重要因素，一旦自殺意圖的風險變的明確，社工的任務要隨時轉變說服當事人積極地延續生命。勸說成功在於減少當事人覺得「不被需要」、「被遺棄」的感覺。
3. 資源「轉介」與持續關懷
轉介是指引導當事人接受進一步的協助。由於自殺想法通常不是三言兩語就能消除，因此勸導當事人進一步接受專業人員的幫忙，將有效減緩自殺衝動。通常帶個案至醫院精神科就診，或接受心理衛生中心或諮商機構的晤談，能使他們的情緒趨向平穩、降低風險。接著，要清楚評估通報之後的優點和缺點，再進行通報。通報後，仍要持續評估並追蹤個案的狀況。
如果你一直有輕生念頭？該怎麼辦？
首先，別急著責備自己，也別急著否定所有的可能性，試著找人聊聊。可以找信任的朋友或長輩，或者專業人員。千萬不要打了一通電話沒通就放棄了。最好列出一系列電話的清單，要撥到通話為止。如果有些電話沒人接，只是剛好有事在忙或是在騎車，不用猜想為什麼電話沒人接。接通了，也試著接受對方的一些建議。
然後，日常生活要試著恢復規律作息，讓自己能夠充足的休息。找些可能了解自己的人聊聊，在生活中慢慢幫助自己建立一些自信、控制感。例如：告訴自己日常生活我自己可以做到的事情就盡量去做，其他的隨緣、或是交給上天。
甚至，利用一些想像力讓自己忍耐一些。例如：試著重複告訴自己：「有一些事情我還沒有做到」、「有一些美不勝收的地方是我還沒有去過」、「還有一些可能性是我們還不知道的」。假設心理上的自殺念頭越來越強烈，也請不要吝惜拿起電話打給生命線、張老師等免費專線。
結論
社工員既沒有消防隊員的消防衣和水槍，也沒有警察的槍及防彈衣，有時我們要比警察更上前一步，我們救人的武器是處理能力及堅強的勇氣。社會給我們很高的美德和價值，但這絕非憑著天真爛漫的熱情就能實現，而是要像浴火鳳凰，不停地鍛鍊自己的身心，不斷地自我期許，如此一來，才能持續的從事助人行業。
重度憂鬱症的人形容生活像是「失去一條腿」，那我們社工至少要打造一只「義肢」，讓個案裝上它，能夠繼續往前走，看見前面的「風景」。
由衷希望，社會不要再有下一個痛苦自殺的「房思琪」。
附註
1.自我情緒檢測
以上測驗連結至董氏基金會之憂鬱情緒自我篩檢
請注意，自我篩檢量表只是用來檢視自己的情緒狀態 並非一種診斷結果，若有憂鬱症傾向請尋求專業協助。
2. 危機干預：是指主動、密集的把工作放在一個短的時間內，協助人們回復到危機前的功能狀態。通常危機干預的工作期間有限制，常在4~8週內。有時要視個案的狀況而定。
資料來源：
- 衛生福利部 心理及口腔健康司 自殺死亡及自殺通報統計
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責任編輯：孫珞軒
核稿編輯：翁世航
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