驚魂未定之後──認識創傷後壓力症候群(兒童篇)

曾美鳳、陳信昭

一般人在經歷生活壓力或傷害嚴重程度較低的意外事件時，可能產生像焦慮、失眠、精神無法集中、沮喪等心理反應，但經過一段時間的調適，大多會恢復到正常的心理狀態。然而，創傷後壓力疾患(post-trauma stress disorder, 簡稱PTSD)，是指在經歷重大創傷事件後，表現出超乎一般的創傷心理反應，包括症狀維持的期間長度、症狀強度與種類、患者的認知與情緒及其因應模式等，造成患者身心極大的痛苦，且危及其心理社會功能，嚴重者容易併發其他身心疾病，如憂鬱症、物質濫用、人格違常等問題，其影響層面甚鉅，不容忽視。

由於兒童的身心尚未成熟，認知與表達能力仍在學習、發展中，若經歷重大創傷，其發展出PTSD症狀的比例遠超過成人，且其在創傷後反應出的症狀有其特殊之處，需要特別留意辨識，並提供適切的照護介入，以協助其順利成長，發展正常的人格與心理健康功能，減少由該疾患可能衍生之社會成本。本文即從症狀辦識、預防介入、家長調適等三方面，介紹兒童創傷壓力疾患的相關概念，供作兒童重要他人的衛教參考。

一、創傷後壓力症候群的辨識

(一)「創傷壓力」構成的條件

在此，「創傷」所指的是在沒有預警的情況下，兒童被迫面對、經驗或親眼目睹一或多種可能構成死亡或危及身體完整性的重大威脅事件(創傷事件舉例如下表所列)。同時，兒童會經驗到強烈的害怕無助或恐怖，通常可能會以混亂或激動的行為來表達他們的感受。

表一  可能造成PTSD的創傷事件

類      型	例                  子
重大事故	交通意外(車禍、墜機、船難等)、校園安全意外、工程意外、火災等
天然災害	颱風、洪水、地震、雷電
暴力犯罪事件	身體遭攻擊、射傷、刺傷，或被搶劫、被槍指著、兇殺事件；戰爭、綁架、受到恐怖份子的攻擊、被拷問、戰俘、被監禁或在集中營成為難民等。
性侵害	被強暴或被企圖強暴；亂倫、兒童與成人或年紀較長者有性接觸。
受到身體虐待或被疏忽	被毆打、燒傷、監禁、受飢餓、遺棄等。
目擊創傷事件	目睹槍擊、暴力事件或無法預期的死亡。

即使嚴重傷害或死亡威脅未實際發生，但已對兒童身心構成威脅並造成強而有力的主觀創傷反應，也包括在創傷事件之內。一般而言，重度創傷事件並不包括較常遇到的生活事件，如輟學、父母離婚、可預期的死亡等。

           (二)創傷後壓力症狀

    創傷後壓力症狀有三類特徵，各有其不同的呈現方式：

1.        第一類症狀：帶著痛苦反覆經驗到與創傷有關的記憶或情境

兒童可能會不斷想起或是夢見創傷的情境，並表現出痛苦的反應。在遊戲時，可能出現重複扮演與創傷有關的特定內容，或是在圖畫中呈現剛經歷的地震、火災或車禍的情景。或是常出現以為即將再發生同樣的事件的錯覺，而感到緊張不安。

若兒童回到事發地點或看到相關創傷情節、物品，則可能出現痛苦或明顯不適的生理反應，如心跳加快、冒冷汗等。像是火災後，看到火就想起火災現場，身體開始發抖，喚起創傷事件當時的情境記憶。

2.        第二類症狀：逃避與創傷有關的刺激，並且反應麻木、疏離，是創傷前所沒有的症狀

兒童會盡可能不去想或講與創傷有關的事，或因此逃避某些活動或地方、人物，像是受虐兒躲避施虐者、火災後不敢到廚房等。若問起發生什麼事，可能會回答不知道、想不起來，似乎無法回想起重要的事件經過。

這類症狀也可能表現在兒童對以前喜歡的活動感到沒有興趣，大部分會反映出上課不專心、懼學、成績退步等現象。當別人投以關心眼神或問候，可能出現不同於以往的反應，像是表情平淡、沒有表情，好像很難與人親近、從人群中退出，像是不再跟玩伴們一起玩，或者變得對很多事情都不在乎、像個木頭人似的。

           由於經歷創傷當時，兒童感受到自己的脆弱、渺小與無助，所以對自己容易產生懷疑、認為自己很差勁，對未來失去信心，不再懷抱以前會有的希望、願景。

3.        第三類症狀：創傷之前所沒有的過度警覺反應

這類症狀的特徵是兒童常常難以入睡，即使睡著，也常半夜驚醒，或是噩夢連連。在清醒的時候，會變得非常敏感，如驚弓之鳥，容易受驚嚇或緊張不安，也因此影響兒童的注意力、上課不專心，或遊戲時難以投入。此外，由於兒童較難以表達或調適自己的感覺、情緒，而以常哭泣、發脾氣等方式表現內在感受。

4.其他創傷前所沒有的認知或行為表現

兒童在創傷後可能會以為自己做了不該做的事或沒做該做的事而導致事件發生，因此引發自責與罪惡感(例如想起某次與哥哥打架，在心理罵哥哥去死好了，結果意外發生後，哥哥真的死了，似乎應驗的那次的期望，因而深感自責)；或是出現傷害自己的行為，或表達和死有關的行為。

兒童可能會以退化的行為依賴身邊的大人，像是咬手指、像小嬰兒哭鬧；或者出現一些身體症狀，像頭痛、噁心等；甚至因為依賴、缺乏安全感而產生懼學的情況。相反的，有些孩子可能突然變得很安靜、很懂事、很成熟。

(三)何時該求助兒童青少年精神醫療？

    經歷重大創傷後，是否會罹患創傷壓力疾患，與先天氣質、後天環境、創傷事件前的身心狀態、先前的創傷經驗、以及該創傷事件的衝擊程度、創傷後的社會心理支持等因素有關。

創傷後壓力症候群通常會在創傷事件後三個月內出現，也可能在數月或延至數年後發作。若症狀持續一至三個月，屬於急性；持續達三個月或更長，則屬慢性；若在壓力事件至少六個月後才初次發生，屬延遲初發。這些時間點提醒我們觀察、留意兒童在創傷事件後的心理反應與行為表現，做好預防與介入工作。特別是延遲初發的情況，通常會以為時間過很久了，應該沒什麼問題，而忽視潛藏的危機。

有一種特殊情況值得留意的是，父母或師長並不知道兒童已經歷嚴重創傷事件，特別是遭受性侵害、目睹創傷事件的兒童。因此，若發現兒童在行為、情緒上出現創傷後壓力症候，須進一步關切兒童是否已遭受創傷。

在適當的照護、支持下，大多數的創傷後壓力症狀會隨著時間逐漸減少。但若出現下列情形，應將兒童轉介至兒童青少年精神科就診，接受醫療與諮商團隊協助：

1.        創傷後出現上述三類症候之若干症狀持續達一個月以上，未有明顯改善並已影響其學習、人際關係、生活自理等功能

2.        症狀持續未超過一個月，但在兒童的認知、情緒、行為呈現嚴重異常，像是出現失去定向感、失去日常生活基本功能、傷害自己或他人、有自殺傾向、情緒過於激動、重複的行為無法停下來等

3.        父母師長自覺無法接受孩子的情緒反應，或是自覺討厭孩子、諷刺孩子、對孩子發脾氣，在照顧孩子時感到身心俱疲、需要求助

二、兒童創傷壓力疾患的預防與介入

           上述提到許多兒童在創傷事件後可能出現的創傷壓力反應，然而並非等到兒童有了類似的症狀，才開始介入處理。身為兒童身邊的成人(不論是父母、主要照顧者、師長或治療專業人員)，可先了解相關適切的處理技巧，以有效協助兒童度過創傷壓力之心理危機。以下是幾個協助的重點：

           (一)保持冷靜，讓兒童相信你會保護他

1.        盡量營造一個穩定、安全的環境或感覺，用言語安慰他們，用身體接觸(如擁抱、牽手等)，讓他們覺得不孤單。

2.        避免讓兒童孤單一人沒有人陪，一方面保護兒童的安全，一方面也是給予其安全的心理支持。

3.        不批判否定孩子在創傷事件發生時的行為，以免孩子受到更大的傷，例如火災不要對孩子說：你怎麼那麼遲鈍，沒早一點發現。或是強暴事件發生後不要對孩子說：你笨喔，怎麼不知道要喊、要抵抗

(二)鼓勵兒童表達想法及感受

1.        以尊重、耐心、信任的態度，鼓勵兒童表達內心的害怕、痛苦或哀傷。必須了解兒童可能會以遊戲、圖畫、文字或語言等不同形式，表達痛苦的感受或是與創傷有關的想法，因此可藉由活動設計、提供藝術媒材等道具，協助兒童表達或演出內在感受。如果他們不願意或還沒準備好，不要勉強，否則會使他們更害怕。例如孩子遭遇虐待或性侵害，不宜反駁或斥責孩子是亂講話，而阻礙孩子表達且失去孩子的信任。

2.        避免勸導或直接說一些安慰的話，例如「不要想太多，事情已經過了，小孩子只要好好吃飯、唸書就好」

(三)增強、肯定兒童對問題的正向處理方式，以增加其自我控制感

1.        肯定孩子的勇氣、並回饋孩子的正向能力

2.        協助兒童保持正常作息、恢復就學、料理自己的日常生活起居，或是分配簡單的家事，從基本生活技能中尋回自己的自主性與自我肯定。

3.        讓兒童知道未來可能發生的事(如性侵害案須上法院；地震後搬家、轉學等事)，讓他有心理準備，並協助他了解生活可能還會持續變動一陣子。

(四)修正兒童的負向認知或歸因，以減輕兒童的自責、罪惡或無助感

1.        釐清兒童對整個意外事件的因果推論，將實際的情況對兒童作溫和的解說，讓他了解他已經盡最大的努力，不是他的錯(例如強暴事件發生後可以對孩子說：那不是你的錯，也不是因為你是不好的，沒有人有權利去侵犯你的身體，我相信你已經盡最大力量反抗，但事情仍然發生，相信你一定非常難過；又如，地震是地殼變動，難以預測，絕不是因他而起的。

2.        讓兒童了解他有若干症狀是正常的，其他兒童遇到同樣的事也有相同的現象，以減低其不安與無助。

三、家長或主要照顧者的自我調適

           在許多重大創傷事件中，家長或兒童生活週遭的其他成人，同樣也是受創者，很可能也會出現一些創傷後壓力症狀。即使是家長並不在現場的創傷事故(特別像是性侵害、校園安全等意外)，也會因為處理醫療、法律等事宜，造成身心壓力，或是複雜的心理歷程。像是不久前發生某兒童才藝班實驗課不慎造成酒精爆炸燃燒，現場學童嚴重燒傷，許多家長也不約而同出現罪惡感、自責不應選擇該才藝班等想法，也表現出憤怒、無助、擔心、焦慮等情緒，在此同時不僅要承受自己內在的創痛，還要打起精神照顧兒童與其他家人，其心力交瘁可以想見。

           在創傷後，家長、成人的穩定與冷靜，能給予兒童身心最大的支持。在此提供下列幾項提醒，作為家長或主要照顧者在陪伴兒童度過創傷時期的自我調適的原則：

1.        了解自己在生活中並無法完全保護孩子免於意外，也不是自己的無能導致孩子受創，避免過度苛責自己、放大自己的罪惡感。

2.        了解兒童創傷後可能的反應，視其為過渡的情形而非問題行為，協助自己與孩子的身心穩定下來，以避免亂了陣腳。

3.        允許自己可以有情緒，避免壓抑自己的感受，若在孩子面前失控，也不宜再自責。藉由分享自己的心情感受，對孩子來說亦是一種示範，引導孩子也表達自己的感受，面對傷痛。

4.        了解即使是大人，也有無助的時候，需要支持、求助，自己若出現創傷後壓力症狀也需要正視。能依實際需要主動求助專業人員、社會資源，或參與支持性團體，協助自己走過困境。

四、小結

           創傷和意外原本即是人生難以逆料之事，藉由人類過去經驗的學習、專業的發展，做最佳預防與準備，即便未知的創傷驚魂來臨，期望得以在最短時間內，大人小孩皆獲得身心安頓，持續前進、成長。

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