是減害還是傷害？娛樂性藥物潛藏的危機與處遇策略

 https://www.1995.org.tw/published_detail_28.htm

  /主任林正鄆

壹、藥物濫用的概念與成因理論
 
娛樂性藥物（又稱俱樂部藥物，club drugs）的傷害性到底有多嚴重？其雖不似海洛因、古柯鹼等一級毒品強烈且立即產生戒斷作用，但娛樂性藥物會影響中樞神經系統，長期下來會造成記憶功能衰退並產生幻覺、妄想，嚴重時甚至會出現暴力或意外傷亡、罹患精神疾病。近年來，部份同志團體出版跑趴手冊，教導人們如何進入該場域和使用藥物，其主要理念乃在倡議給那些無法拒絕進入趴場的族群，提供一個指南來保護自己，亦有愛滋社福單位在其通訊使用「朋友相約、攜伴參加」為標題，提到在使用娛樂性藥物要注意藥物、酒精和抗愛滋藥物間的交互作用。檢視上述手冊和通訊內容，在看似合理的情況下，其隱藏著更大的傷害與危機，因藥物濫用有其複雜的個人心理動機與社會環境因素，娛樂性藥物導入「減害理念」（harm reduction）是一個值得深入探討的議題。

在談及藥物濫用前有兩個基本概念要能夠先瞭解，即耐受性和戒斷症狀，所謂「耐受性」是指一再使用某種藥物，導致身體對該種藥物的效用產生抗拒性，對於此藥物的適應或忍受度提升，使用者必須增加對該物質的劑量，才能達到原先使用較低劑量的所產生的效果；至於「戒斷症狀」則是使用者一再重複使用一種或多種藥物，漸漸形成生理對物質的依賴性，一旦停止或減少該物質的使用時，就會產生焦慮、不安、煩躁等症狀，且有強烈想持續使用藥物的慾望。根據衛生福利部食品藥物管理署（2014）所採用的定義：「非以醫療為目的，在不經醫師處方或指示的情況下，過量或經常使用某種藥物，以致傷害個人健康或社會秩序。」因本研究將主軸放在娛樂性藥物，故不以廣泛的「物質濫用」（substance abuse）進行討論。

過往許多研究指出學業成績低落、人際關係疏離、性格懦弱與抗壓性低、男同性戀者等，是藥物使用者的高比例族群，但隨著時代變遷與社會進步、生活工作壓力大，加以網路發達的影響，藥物濫用與成癮問題日趨嚴重。藥物濫用的成因可歸納為下列幾項因素，惟目前藥物濫用情形嚴重，導致原因更加多元且複雜：
一、個人因素：情緒困擾、低自尊自信、挫折忍受力低、認同需求（同儕壓力）、行為偏差、好奇心、意志不堅定、生活空虛無目標、時常流連不良場所、人格違常、精神疾患。
二、家庭因素：家庭關係緊張或衝突、父母婚姻關係不佳、父母管教態度放任、家庭有成員藥物濫用、缺乏支持系統。
三、社會環境因素：生活與工作壓力大、社會疏離、社會價值觀改變、社區出入份子複雜、藥物氾濫容易接觸、商業行銷策略。

因藥物使用有其複雜的生理、心理、人格與社會因素，針對藥物濫用者所進行的觀察與研究，約略可歸納下列幾項理論來進行說明，茲整理如下：
一、階段理論（Stage Theory）：主要是在說明藥物濫用者行為的進展過程。如青少年階段即開始接觸菸酒，對於藥物的接受度亦較高，同樣地，若接觸使用過三級藥物（如K他命）的人們，更能預測未來使用二級藥物（如搖頭丸、安非他命）與一級藥物（如海洛因）的可能性更高。
二、社會學習理論（Social Learning Theory）：主要說明藥物成癮是一種學習而來的行為模式。Bandura強調人類行為乃介於個人認知、行為、環境因子的持續性相互影響而來，因此使用娛樂性藥物者多是透過同儕友人的誘惑與教導，主要乃欲融入藥物群體、增進人際關係。
三、壓力理論（Press Theory）：主要在說明壓力會增加藥物濫用及復發的機率。壓力會造成體內腎上腺素分泌失調，而壓力的增加會提高藥物濫用的機會，讓人們更易藉助藥物來控制壓力或身體不舒適的感覺，進而轉為成癮問題。
四、退縮理論（Retreatism）：Merton在1968年所提出的退縮理論也被用來解釋藥物濫用的原因，每個人都有其核心價值與目標，可以使用合法或非法的方式達成，如果目標無法達成時就有可能會產生退縮行為。雖然這個理論常被用來解釋社會高階層份子的藥物濫用，如：醫師、藝人等，但並非所有退縮的人都會使用藥物，同樣地，社會邊緣人同樣也會有退縮的傾向。

過度使用藥物會影響到中樞神經系統，致使服用者產生行為與情緒的改變，甚至可能造成家庭社會的嚴重傷害，臺灣目前依照「成癮性、濫用性、社會危害性」而將毒品分為四級（衛生福利部食品藥物管理署，2014），茲列舉幾種臺灣社會目前較廣為濫用的藥物作介紹：
一、海洛因（heroin）：屬一級毒品，雖可減輕焦慮和恐懼，但使用後會產生精神恍惚、平衡感與判斷力下降、抑制呼吸、噁心嘔吐、神智不清等；長期使用更易導致身心的依賴性和耐藥性、高度的生理與心理成癮性。
二、安非他命（amphetamines）：可以增加中樞神經系統的活動力，服用後異常亢奮且活動力增加，可長時間工作或讀書，無須休息或睡眠；同樣地，服用者會有依賴性與產生耐藥性，目前男同性戀族群將其與性行為合併使用。使用安非他命的症狀會有幻覺幻聽、睡眠障礙、煩躁易怒、多疑猜忌、食慾不振、體重減輕等，若長期使用則會衍生被害妄想與精神分裂等症狀，甚至衍生暴力事件、意外傷亡。
三、搖頭丸（MDMA）：當下使用搖頭丸時會心跳加快、呼吸急促、體溫升高，嚴重者甚至有可能會暈眩、脫水或休克；長期使用會產生心理依賴，並有情緒不穩、視幻覺、聽幻覺、記憶減退、失眠、憂鬱等。
四、K他命（Ketamine）：使用此類藥物會產生幻覺，嚴重者會有嘔吐、影像扭曲、說話遲緩、暫時性失憶、身體失去平衡以致僵硬麻木，並容易肇生車禍或墜樓意外；K他命的另一項問題就是對膀胱與泌尿系統的影響，長期且過量使用將導致尿道病變、間質性膀胱炎。
五、大麻（Cannabis）：最主要的特徵是舉止遲鈍、判斷力及記憶力減退，使用後會產生時間與空間的扭曲，進而喪失方向感與平衡感；長期使用會造成動機缺乏症，並容易出現幻想與幻覺。
 
貳、減害計畫與疾病感染趨勢
 
臺灣2003年起靜脈注射藥癮者因共用針具或稀釋液而導致感染人數暴增，據估計，在2004至2006年因靜脈注射而被檢驗出感染愛滋病毒者，年平均新增人數為292％（丁文等，2009）。鑑於靜脈注射而感染愛滋病毒之嚴重性與急迫性，當時的行政院衛生署參考澳洲「減害計畫」經驗，在執行毒品戒治的同時亦加強清潔針具交換，此理念顛覆傳統「戒毒、拒毒」的思維，一方面除提供清潔注射針具、稀釋液、稀釋容器、保險套與諮商輔導外，另一方面亦運用口服的美沙冬（methadone）以取代海洛因的注射，讓藥癮者可以慢慢脫離藥物的控制。在減害計畫推行後，我國愛滋感染總人數是明顯有下降的，顯示此計畫運在靜脈注射藥癮者具有良好的成效。
 
在2009年開始臺灣的新增感染人數又持續增加，感染原因回復到性行為為主，且集中在男同性戀族群（衛生福利部疾病管制署，2014），透過不安全的性行為與娛樂性藥物的合併使用，讓該族群持續被污名化與標籤化。當政府不斷地透過政策進行宣導，從事安全性行為與避免使用藥物，反觀某些同志團體與愛滋社福單位，在無法有效遏止愛滋病毒傳染之際，將「減害」理念賦予另種意義，試圖合理化娛樂性藥物的使用性，甚至出版跑趴手冊教導同志族群正確安全地使用藥物。倘若減害理念在男同性戀族群的娛樂性藥物具成效，為何無法如靜脈注射疫情可獲得控制？為何感染人口持續攀升、年齡層不斷下降？這些都是需要重新思考與檢討的部分。

截至2014年6月30日，國內累積通報感染愛滋病毒人數為27,593人，其中年齡層在25至49歲共有19,882人、佔71.6％，年齡層在15至24歲共有5,614人、佔20.4％（衛生福利部疾病管制署，2014），顯示我國愛滋病毒感染人口集中在具生產力的青壯年族群，且有年輕化之趨勢。台灣目前在愛滋防治策略上面臨一個嚴峻的考驗，即是世界各國每年新增感染人口皆減少，反倒臺灣是持續在增加，從亞洲幾個鄰近國家的感染人數比例來看，日本、南韓、香港、新加坡等感染人數皆在下降，唯獨臺灣的感染人數持續在攀升（如下表），且多以不安全的性行為為主。不管從官方研究調查或民間單位的實務經驗皆提及，預估許多藥物濫用者未曾接受過愛滋篩檢，故感染人數實際上應該會是3至4倍，而這也正是值得憂心的地方，未來臺灣愛滋感染疫情若再次大爆發，將嚴重影響到國家經濟、醫療衛生與社會福利的發展。

	臺灣	日本	南韓	香港	新加坡
人口數	2,333萬	1.2億	2,405萬	719萬	526萬
2012年感染數	2,224人	1,001人	888人	513人	400人
發生率	0.01％	0.001％	0.004％	0.0071％	0.0076％

參、藥物傷害與藥癮復發之內涵
 
減害計畫的推行乃為海洛因使用者有明顯且嚴重的生理戒斷症狀，故需要藉由美沙冬來進行維持療法，顯示該計畫確實具有良好的成效，讓靜脈注射藥癮者感染愛滋病毒的人數下降，而娛樂性藥物不似海洛因有立即且嚴重的生理戒斷，其重點應在如何避免（減少）使用藥物，將此理念模式套用在安非他命、搖頭丸、K他命等娛樂性藥物使用者，教導人們參加藥物性愛派對時使用保險套並注意安全、購買藥物時須注意價錢或品質，實與減害理念相去甚遠。使用娛樂性藥物所造成的生理、心理、行為（如行為舉止異常、感染疾病）、社會（如被查獲使用藥物勒戒成為更生人）等層面影響，才是真正的傷害。
 
就過往實務工作經驗裡發現，確實有個案在看完跑趴手冊後接觸到該場域，也不慎而感染到愛滋病毒，「減害」是建議人們逐漸改變用藥行為、改善因應技巧才是務實合理的目標，且有力量去學習、選擇和改變自己的人生，調整用量是減少傷害的最佳方法（謝菊英、蔡春美、管少彬，2007）。因此，誤用減害理念將會造成更多人的身心傷害與疾病擴散，應該傳遞相關藥物防治教育，使人們瞭解藥物的傷害性，並減少使用藥物、減少依賴藥物，另外，也避免將藥物與性行為作結合。

在談及藥物濫用或成癮問題時，不能忽略探討「復發」（relapse）這個議題，復發幾乎是藥物濫用者必經的過程，也是造成多數藥物濫用者憂鬱情緒的主要原因，Williams（1999）的研究指出：在戒癮一年內，古柯鹼與安非他命的成癮者再犯率高達90％，國內學者蔡佩真（2007）也提到，藥癮者再犯的實際情形往往比研究調查的數據要更高。所謂復發，即是任何違反自己所訂的規律（不再使用毒品）或違反規範目標行為（如過著無毒品的生活而有份固定工作），身為助人工作者，要能夠明瞭復發在藥癮者戒除的過程中的關鍵，尤其當個案透過各種管道求助，都要予以建立傾聽與心理支持，減少個案因復發所帶來的挫敗感與自責內疚。

至於藥物濫用者為何無法真正達到戒除的目標呢？主要乃是因為生理戒斷而缺乏解除心理依賴、受到環境誘惑，而生活中無方向目標抑或無更好的替代事物，就容易致使藥物濫用者再度回復過往。藥物戒除是一條漫長的路途，無法立即就可以遠離毒品，亦可能一輩子都無法達到，在工作介入面向導入減害理念，協助個案能夠拉長使用藥物的時間或減少使用頻率，最終目的是幫助個案真正戒除對藥物依賴。
 
肆、藥物濫用者潛藏的危機
 
目前臺灣感染愛滋病毒的趨勢是娛樂性藥物的使用，不管是異性戀或同性戀族群，只要是在從事性行為前或性行為進行過程中使用藥物，就會增加感染愛滋病毒的機率，我國愛滋病毒診斷年齡集中在青壯年階段，此年齡層亦是性行為較活躍的時期，故感染性病、愛滋病的機率相對提高。國外研究文獻也有相同的結論：藥物使用的數量與頻率會增加感染愛滋病毒的風險。在美國，許多同性戀族群在發生性行為前（時）會使用娛樂性藥物，這些人是感染HIV的高危險族群（Michael Carter, 2013），而英國倫敦的研究亦指出，MSM族群藥物使用與傳染HIV、C型肝炎有高度相關（Kirby and Thornber-well, 2013）。

如上述，藥物濫用者是感染疾病、愛滋病的高危險族群，而長期使用藥物罹患憂鬱症狀的機率又比一般人高，故不能輕忽藥物濫用者可能會面臨的情緒和精神問題。林正鄆（2011）針對七位愛滋感染者所做的研究，其中有五位對於感染事實持負面評價與想法，認為感染愛滋病毒會產生壓力打擊，更是嚴重的創傷來源；另有受訪者表示在感染病毒後容易處於情緒低潮或罹患憂鬱症狀，若再加上身體孱弱、工作不順，將會衍生自殺的念頭。如同Ann L. Weber所述，創傷涉及巨大壓力和改變的強烈失落感，由於創傷和壓力為較大的壓力源，因此也將傷及健康，同時情緒性的症狀如憂鬱等將使身體更加孱弱、引發病情（趙居蓮譯，1998）。

以目前的醫療藥物水準，感染性病、愛滋病尚可透過治療而獲得改善與控制，但長期使用藥物所造成的身心傷害，其後果將不堪設想，尤其後期會罹患嚴重的精神疾病，包含情感性疾患（憂鬱症、躁鬱症）與精神分裂症。情感性精神疾病的症狀以情緒高低起伏的調節失控為主，使用搖頭丸族群通常合併有躁症與鬱症的狀況，在開始接觸藥物的前幾年多為憂鬱症狀，所謂「e down」即是藥物過後的情緒低落，長期使用搖頭丸其症狀會轉為躁症，開始出現多話、聒噪、思緒跳躍且靜不下來，隨著症狀變化，日常生活脫序行為越來越嚴重，甚至影響到生活與工作，情形嚴重者會出現悲觀負面的想法，導致有自我傷害念頭或企圖自殺行為。至於精神分裂症則是屬於一種更為嚴重的精神疾病，主要問題是有明顯的思考障礙，長期使用安非他命對生理與心理的傷害性比較容易被輕忽，因其主要不似海洛因、搖頭丸或K他命致使身體不適，安非他命使用後會讓精神狀況反倒變佳，且容易執著在某件事物上，此現象亦是女性使用安非他命的主要原因─缺乏食慾，故常被女性藥癮者作為減肥之用，但精神分裂症所肇生的幻聽、幻覺、妄想容易出現在安非他命使用者，甚至動作遲緩、言語貧乏、情緒平淡、社交退縮等都是使用者容易發生的症狀。

人們會接觸使用藥物多是受到同儕或好奇心所誘使，後續因生理戒斷、心癮或意志不堅定而造成藥物依賴與濫用，後續若將藥物與性行為作結合，感染性病與愛滋病的機率就相對提高；若不慎感染愛滋病毒，個人會因疾病與身體健康狀況而缺乏自尊自信，同時也害怕疾病烙印和污名化而產生心理情緒問題與憂鬱症狀，情形嚴重者最後即可能衍生自我傷害或自殺。
 
伍、社工專業的處遇策略
 
針對藥物濫用與成癮者所提供的服務，要提供跨專業的醫療、衛生、司法、教育、社工、心理之合作模式，才可能有效解決藥物濫用的問題，同時，更應採取「預防宣導」與「治療復健」的策略，從推展藥物防治教育、教導社會大眾避免濫用藥物、提供家庭支持服務、相關資源轉介等等，建構一個完整的防治輔導策略。從社會工作專業角度來評估，在藥物濫用與防治介入面向應使用個案、團體、社區三大工作方法，並導入減害、優勢觀點（strengths perspective）的概念去提供服務。
一、個案工作：
當個案尋求協助時，首先要針對個案的身心理狀況作評估，當個人對於藥物完全產生依賴性或出現嚴重的症狀時，就必須接受門診與住院治療，因為個案可能會有精神症狀或妄想的反應，住院治療才能幫助個案進行解毒。同時，社會工作者應扮演個案管理的角色，以負責管理和管控案主所需的各項服務，若個案的服務無法獲得滿足時，個案管理師要適時地進行轉介服務。提供藥物濫用者個別諮商服務內容包括：藥物傷害性、自我保護觀念，同時導入減害理念與優勢觀點，教導個案減少使用、減少依賴藥物，在任何有進展時給予增強與支持，更重要的是，專業助人工作者要瞭解復發是藥物濫用者必經歷程而非失敗。
二、團體工作：
（一）預防教育宣導或座談會：學校、社區、兒童青少年安置機構都應加強辦理藥物防治教育宣導，或利用學校師生家長座談會時，提供相關資訊與親職教育。另外，學校導師為三級輔導的第一線人員，應能對學生交友與生活有所掌握，發現學生有特殊異樣即應轉介輔導室尋求協助。
（二）監所團體輔導：新北市生命線協會與臺灣更生保護會新北分會長期建立合作模式，每個月由協會工作人員與志工（受過團體帶領技巧、藥物防治等基礎訓練）進行更生人出監前的團體輔導，透過團體方式給予更生人情緒抒解與心理支持，並引導正向合宜的思考模式。
（三）藥物濫用減害團體：娛樂性藥物不似海洛因一級毒品有明顯的戒斷症狀，短期間不容易產生明顯的生活失功能，惟心癮是使用者所無法抗拒的主要原因；運用團體工作模式可以帶領成員去討論用藥動機、生理與心理成癮、人際關係、社會情境模擬等等。
三、社區工作：
為有效解決藥物濫用問題，應首重「預防」的工作，亦即減少容易造成藥物濫用的社會情境，在社區裡必須警覺到任何有可能造成藥物濫用的情境，如：宮廟、網咖或公共設施，並採取必要的措施來改善現況。另外，藥物濫用者在戒治出所後，通常會回到自己所熟悉的社區環境，容易受到藥癮同儕引誘而再度使用藥物，社工專業必須提供更多層面的處遇，支持更生人減少藥物的誘惑。直接與藥物濫用者、更生人有較多接觸的是更生保護會、藥癮愛滋防治單位，惟各縣市1995協談專線扮演著生活調適、危機處遇與自殺防治等功能，未來會有更多的藥物濫用者、更生人、同性戀者使用專線資源，面對這些族群與其議題應避免持道德批判、多給予心理支持，專業訓練課程內容應包括藥癮防治、相關法令介紹與轉介資源等。
 
陸、結論

減害是教導人們改變用藥行為，以避免因藥物行為合併其他健康的危害，從這個論點來看，減害並非僅是一個口號，而是具有實作意義現實面可操作，且確能達到減少健康危害之目的，而非如前述感染疫情在節節攀升。從社會工作專業來看，應讓未接觸藥物者知悉毒品的危害、學習因應技巧並拒絕誘惑，已使用藥物者則要運用個案與團體等方法幫助他們減少使用藥物、減少依賴藥物，達到恢復、發展與預防的功能，方為務實合理之目標。另外，不能單從愛滋感染人數去看待娛樂性藥物氾濫的問題，持續使用藥物且參加轟趴的族群，多數是選擇逃避進行愛滋篩檢，如此的「黑數」感染者是要等到身體發病才願意面對，此正是臺灣社會目前所潛藏的無形危機。

目前藥物濫用議題已受到各界廣泛的重視，尤其藥物已悄悄蔓延至校園內的年輕族群，政府亟需建構一個跨專業、跨領域的機制來解決此問題，助人工作者應不支持使用藥物，但對於藥物使用者也不帶有道德價值批判。臺灣靜脈注射藥癮者感染愛滋病毒的疫情已獲得控制，而娛樂性藥物與性行為的結合，將會是另一波感染愛滋病毒的高峰，一旦疫情如同早期靜脈注射者嚴重爆發，將會造成國家醫療與社會經濟更大的負擔損失，故相關單位應當審慎去思考更具成效的防疫策略。